Colitis Isquémica por Depósito de Crioglobulinas

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Introducción

Colitis Isquémica Colitis isquémica es el término que Marston et al. asignó a un síndrome que describe la enfermedad vascular del colon oclusiva o no oclusiva. Esta es una condición frecuente conforme aumenta la edad y tiene una elevada incidencia en mujeres; en pacientes jóvenes se asocia estados de choque.

La Colitis isquémica también está relacionada a varios procedimientos en los que se reseca una parte del intestino, procedimientos aórticos y procedimientos de embolización por cateterismo en casos de hemorragia colónica.

La aterosclerosis, embolismo, infarto de miocardio, vasculitis, neoplasias colo-rectales, hipertensión portal, hernia estrangulada, volvulus, diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, periarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, policitemia vera, escleroderma, hemodiálisis, choque anafiláctico, restricción patológica de la dieta, abuso de metanfetaminas entre otras también están relacionadas con la enfermedad.
colitis isquemica
La enfermedad vascular-colágena representa un grupo de alteraciones que se cree son causadas por trastornos del sistema inmunológico. Estas pueden manifestarse en cualquier órgano intra abdominal, provocando síntomas gastrointestinales variados.

Es posible que éstas condiciones afecten selectivamente al colon (0,012% de los casos) sin otras manifestaciones sistémicas o con ellas.. Estas enfermedades incluyen la Poliarteritis nodosa, depósito de crioglobulinas, púrpura de Henoch-Schonlein, síndrome de Becet, LES, Polimiosistis y escleroderma.

La isquemia colónica generalmente es producida por vasculitis y menos frecuentemente por trombosis. El depósito de complejos inmunes es el mecanismo patogénico más aceptado. Esto puede llevar a hemorragia, infarto con perforación o problemas funcionales como inercia colónica.

El manejo médico está indicado inicialmente pero en algunas ocasiones el paciente requiere intervención quirúrgica por hemorragia, obstrucción, necrosis o perforación.
La mayoría de los pacientes con enfermedades vasculares-colágenas y complicaciones abdominales tienen mal pronóstico y fallece entre el 42 y 69%.

Presentación de Caso Clínico 
Se trata de paciente de sexo masculino de 42 años de edad, con antecedente de enfermedad ácido péptica controlado con dieta, hiperuricemia controlada con Alopurinol en forma irregular, estreñimiento crónico tratado con fibra natural suplementaria, practica deportes aeróbicos regularmente.

Acude al servicio de urgencias refieriendo dolor abdominal importante en fosa iliaca izquierda de cuatro días de evolución tipo cólico inicialmente pero se torna contínuo y progresivamente intenso, acompañado por, Distensión abdominal, Deshidratación, Nausea, dificultad para canalizar gases y evacuar, sin irradicaciones específicas, no cede con la ingesta de analgésicos no esteroides, se exacerba con los movimientos bruscos.

A la EF Fascies dolorosa y actitud antiálgica, Palidez, Taquicardia, Diaforesis, Dolor a la palpación en fosa iliaca izquierda con datos de irritación peritoneal.
DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS:

  • Radiografía de abdomen con reporte que revela Ileo inespecífico en flanco derecho
  • Colotomografía helicoidal computarizada que revela espasticidad de colon descendente y sigmoides, cambios inflamatorios en la grasa pericolonica, con líquido libre intraabdominal y en espacio subfrénico izquierdo en relación a Diverticulitis aguda de colon y un quiste simple renal izquierdo.
  • Biometría hemática: Hemoglobina 16,2 g/dL; Hematocrito 47,2%; Plaquetas 296 000/mm3; Leucocitos 7,800; Neutrófilos 76%; Linfocitos 15%; Química sanguínea: albúmina 3,6 y ácido úrico 7,8.
  • Examen General de Orina: Cetonuria de 40mg/dl.
  • Tiempos de coagulación con actividad del 87%.
  • Electrocardiograma sin anormalidades.

El estudio de imagen de elección es la Tomografía Computarizada de abdomen: Se realizó una Colo-Tomografía ya comentada. No está indicado realizar enemas, lavados, sigmoidoscopía o colonoscopía en la fase aguda sino hasta cuando el cuadro clínico se haya resuelto1,4,5.

El paciente fue internado para recibir tratamiento médico con el diagnóstico de Enfermedad Diverticular del colon complicada con Diverticulitis.

 Discusión
El Paciente ingresa a hospitalización. Se inicia esquema de antibióticos de amplio espectro como: Clindamicina, Metronidazol y Ertapenem para proteger al paciente de la infección provocada por la diverticulitis asi como analgésicos: Rapix® (ketorolaco 30mg) iv c/6h. Soluciones intravenosas y cuidados generales.

También se inició un protector de mucosa gástrica con bloqueador de los receptores de histamina 2, Ranitidina 50mg (Ranisen ®) en horario. Presentó febrícula de 37,5º C que cedió con los medicamentos y medios físicos, persiste con dolor en fosa iliaca izquierda a pesar de administración contínua de analgésicos, sus condiciones generales no mejoran.

El segundo día de estancia hospitalaria el dolor abdominal no desaparece y aumenta por la tarde y es necesario administrar una dosis de Buscapina® (Butilhioscina) con lo que el dolor cedió parcialmente.

Por la tarde evacuó; el dolor abdominal aumentó y se acompañó por disuria y disminución de los volúmenes urinarios (esto es el inicio de una cadena de falta de perfusión y falla orgánica, el paciente tiene riesgo de insuficiencia renal).

Se hiperhidrata al paciente con soluciones cristaloides (lo que aumenta el volumen intravascular y mejora la perfusión renal con lo que mejora la filtración glomerular).
Ante el deterioro clínico se agregó otro antibiótico: Amikacina 1g IV.Nuevamente presentó febricula 37.5oC a las 23hrs, recordando que la alteración del centro termorregulador del hipotálamo se debe a la producción de interleucinas como producto del grave proceso inflamatorio.

El dolor abdominal se intensifica y se acompaña por datos de irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda pese a los antibióticos y analgésicos además de una zona indurada a la palpación en cuadrante inferior izquierdo.

Recordemos que el reporte de imagen inicial decía que existía espasticidad y líquido libre con cambios inflamatorios, pero ahora parecía existir un plastrón localizado y esto es un dato de progresión desfavorable de la enfermedad.

Comienza con retención de líquidos en tercer espacio (es líquido secuestrado no funcional ya que pesó 3Kg más que a su ingreso). Presentó aumento de la temperatura registrado en 37,4 C a Hrs. 16:30.(nuevamente ésto denota liberación de mediadores inflamatorios como la interleucina 2 como ya se mencionó, que alteran el centro termorregulador del hipotálamo a pesar de los antiinflamatorios administrados).

Ante el deterioro clínico se solicita nueva biometría hemática que demuestra aumento en la neutrofilia a 80% con disminución del recuento de plaquetas y linfocitos así como aumento de la glucosa central a 128mg/dL (datos paraclínicos de progresión de la enfermedad y respuesta de fase aguda, liberación medular de polimorfonucleares, consumo de plaquetas por sepsis y bloqueo de la piruvato deshidrogenasa en el metabolismo de la glucosa por mediadores inflamatorios; datos relacionados a falla orgánica). Requirió de dosis extras de Dorixina®, otro analgésico no esteroide por continuar con dolor.

Cuarto día de estancia hospitalaria.No concilia el sueño por presencia de dolor nocturno; este es progresivo, intenso y se localiza en fosa iliaca izquierda; recibe dosis extras de analgésicos sin mejoría del cuadro, se palpa Plastrón fijo en fosa iliaca izquierda, doloroso, no fluctuante así como datos de irritación peritoneal persistentes con rebote en fosa iliaca izquierda pese a las dosis de medicamentos.

En este momento existe por los datos clínicos la disyuntiva entre seguir con el tratamiento medico agresivo o resolver el problema quirúrgicamente, sin embargo se completan estudios y Se indica preparar el intestino para Colonoscopía.

Se prepara el colon con Fleet fosfosoda ® oral; inicia con crisis de dolor importante, ataque al estado general y fiebre de 38,5 oC administrando el antipirético metamizol, se evidencia oliguria de 0,4mL/Kg/h pese a la hiperhidratación estos son indicadores de falla orgánica y sépsis grave abdominal.

Es valorado a las 18:30 hrs donde se encuentra paciente con dolor así como abdomen con más datos de irritación peritoneal, rebote francamente positivo en todo el abdomen por lo que es programado para Laprotomía Exploradora.

Colonoscopía completa con toma de biopsias bajo anestesia general prequirúrgica: Datos luminales compatibles con Enfermedad diverticular complicada, Isquemia intestinal o enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal). La Colonoscopía se realiza para valorar extensión de la enfermedad y márgenes viables de resección.

Laparotomía exploradora misma que se realiza bajo anestesia general, antisepsia y colocación de campos estériles según técnica quirúrgica, incisión media supra e infraumbilical y diéresis hasta cavidad abdominal encontrando liquido libre turbio del que se toma muestra para laboratorio y cuyo resultado citoquímico es compatible con exudado purulento (pus) ya que contiene más de 2000 leucocitos y más de 3500 mg de proteínas.

El colon descendente y sigmoides con cambios inflamatorios importantes en grasa sigmoidea, engrosamiento de hasta 6cm en su pared por probable isquemia parietal así como induración del mesenterio y mesocolon y grasa pericolónica con una zona de perforación en colon Sigmoide. Recordemos que en la Colo-Tomografía no se reportó el grosor del colon y el importante engrosamiento evidente en el transoperatorio habla del empeoramiento del colon en las horas transcurridas desde su ingreso.

Se realiza una hemicolectomía izquierda con bolsa de Hartmann cerrada con sutura mecánica lineal de 90mm y Colostomía terminal madurada según técnica de Brooke (esto se refiere a la sutura de las paredes del colon al borde de la piel de tal manera que la mucosa protuya sobre el nivel de ésta y al cicatrizar permita el cambio y adaptación de las bolsas y placas colectoras de colostomía). El paciente pasa a recuperación estable con catéter venoso central subclavio, drenaje cerrado intraabdominal (Biovac®), sonda vesical de Foley, monitorización contínua y control estricto de líquidos.

Conclusiones
El Paciente desarrolló isquemia de la colostomía con invaginación que requirió una nueva Laparotomía para remodelación, encontrándose cambios isquémicos similares en la pieza quirúrgica, ante éste hecho se analizaron las Laminillas histológicas en nuestro hospital así como en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición llegando a la conclusion de que existe VASCULITIS DEPOSITO DE CRIOGLOBULINAS, el paciente fue estudiado por Reumatología y en efecto fue el debut como Vasculitis por crioglobulinemia con afectación del Colon. El Paciente fue reconectado sin eventualidades a los 3 meses.

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